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Artículo escrito por el Dr. Albert Borau

Incontinencia urinaria. Definiciones y tratamientos

Clasificación:

-Incontinencia de esfuerzo o stress: es la más frecuente, se presenta más en mujeres (partos) o tras la cirugía pélvica en hombres (próstata). También en espina bífida y lesiones de la cola de caballo. Se presenta ante esfuerzos, tos o estornudo.

-Incontinencia de urgencia: es la debida a causas inflamatorias, infección, litiasis, tumores o también causas neurogénicas. El escape suele ir precedido de deseo miccional imperioso, excepto en lesiones que afectan la sensibilidad.

-Incontinencia urinaria mixta: es la que presenta características de las dos anteriores (esfuerzo + urgencia).

-Incontinencia por rebosamiento: obedece a causas obstructivas, con micción incompleta y residuo postmiccional abundante. Se presenta como pequeñas micciones, cada 10 minutos, por ejemplo.

-Incontinencia funcional: es la que se presenta con un aparato urinario normal, y es debida a afectación de funciones superiores, enfermedades limitantes, edad, situación social, barreras o aumento del volumen de orina, entre otras.

-Formas especiales: contínua (fístulas urinarias), enuresis (escape con el sueño), giggle (escape con la risa), climaturia (durante las relaciones sexuales) y el goteo postmiccional.

Diagnóstico

El diagnóstico se basará en las manifestaciones clínicas y el interrogatorio. La exploración física pondrá de manifiesto el estado de repleción de la vejiga, la presencia de fístulas, el estado del suelo pélvico y las alteraciones de la sensibilidad o de los reflejos.

El laboratorio nos aportará el estudio de las infecciones urinarias y de algunas enfermedades como la diabetes, que pueden manifestarse en este sentido.
Las exploraciones complementarias como la Radiología permitirán confirmar o descartar la presencia de litiasis (Rx simple), las alteraciones de las vías urinarias (Urografía intra-venosa), o el estado de la vejiga y el esfínter uretral (Cistografía-Cums).

La ecografía complementa el estudio estructural y es una forma sencilla y reproducible de valorar el residuo post-miccional. Pero es el Estudio Urodinamico el que definirá realmente el comportamiento de vejiga y esfínteres, tanto en la simple Flujometría, como en la Cistomanometría o los estudios Presión-flujo. Esta prueba es fundamental para la clasificación de las alteraciones neurógenas de la vejiga, así como para la indicación del tratamiento. Son parámetros de esta prueba, la capacidad, contracción, elasticidad y sensibilidad de la vejiga, así como la coordinación con los esfínteres (sinergia-disinergia) o los que reflejan la magnitud del caudal urinario (flujo).

Tratamiento

Resumiremos las opciones de tratamiento de la siguiente forma:

-Terapia Conductista, es decir las modificaciones en los hábitos que van a contribuir en el control de la incontinencia.

La cumplimentación del Diario Miccional nos mostrará las horas del día en que se produce la ingesta de líquidos y su volumen, los episodios de incontinencia, los volúmenes de las micciones y las incidencias destacables. Es la herramienta que complementa el interrogatorio y pone de manifiesto las alteraciones clínicas.
El estudio de los Itinerarios, que son los circuitos que debemos conocer al salir de casa y que nos van a permitir saber donde se encuentran los lavabos accesibles o de higiene suficiente.

Y las maniobras de facilitación del vaciado vesical, como son la percusión hipogástrica, la expresión manual de la vejiga (maniobra de Credé), la localización de zonas gatillo (trigger) que facilitan la contracción de la vejiga, o incluso las posiciones más favorables (flexión anterior del tronco, posición en cuclillas) o el empleo de la propia prensa abdominal. Estas maniobras se indicarán según resultados de las pruebas diagnósticas.

-Rehabilitación del suelo pélvico: son el conjunto de maniobras encaminadas a la potenciación de la musculatura del suelo de la pelvis, que constituye el sostén de los órganos como vejiga, recto y uretra. De la correcta situación y potencia de estas estructuras, se obtendrá un adecuado funcionamiento de los elementos de control pasivo, como el cuello vesical. Es fundamental en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, y puede facilitar el control de la incontinencia por urgencia, al poner en marcha mecanismos de inhibición de la contracción vesical. Estos ejercicios pueden ser voluntarios o asociados a la electroestimulación.

Farmacología.

Los fármacos actualmente demostrados como eficaces, aparte de los antibióticos en caso de infección, son los anti-colinérgicos. Su función es evitar las contracciones no deseadas de la vejiga, aumentando su capacidad y por tanto la autonomía, sea entre micciones o entre cateterismos intermitentes. Los más comunes son la oxibutinina y la solifenacina, aunque se investiga continuamente para obtener principios activos siempre más selectivos y con menos efectos indeseables (sequedad de boca, visión borrosa, etc.).

También pueden ensayarse los alfa-bloqueantes simpáticos, con el objetivo de facilitar la apertura del cuello vesical, y con ello el vaciado de la vejiga. La respuesta de estos es muy individualizada y pueden generar también incontinencia de esfuerzo o eyaculación retrógrada. El mas difundido es la tamsulosina, aunque existe una gran variedad de ellos.

Cirugía

Los tratamientos quirúrgicos se podrían agrupar en dos grandes grupos, los que irán encaminados a solucionar la causa de la incontinencia y los que facilitarán el uso de los elementos de control de la misma.

En la incontinencia de esfuerzo se emplean mallas, algunas de tensión fija, otras de colocación mínimamente invasiva y también las de tracción variable. Estas últimas permiten el ajuste de la tensión, al cabo de meses o años tras la cirugía.

Los esfínteres artificiales así como las plástias de ampliación vesical con intestino, son técnicas que deberán ser muy bien valoradas, dada su evolución variable con el paso del tiempo.

Es clara la indicación de tratamiento ante una fístula urinaria, cuando las medidas conservadoras y la derivación de la orina mediante sondas o catéteres, no logran subsanarlas. En general son intervenciones complejas y no es rara la participación de tejidos blandos, músculos o hueso, así como la posibilidad de recidiva.

En los últimos años, se incorporó el uso de la Toxina Botulínica, como relajante de la musculatura lisa (vejiga) o estriada (esfínter uretral), en el manejo de la incontinencia urinaria. La infiltración endoscópica del detrusor (músculo vesical) puede aumentar su capacidad, mitigar las contracciones y permitir, entre otras técnicas el uso de los cateterismos intermitentes.

La infiltración del esfínter uretral contribuirá al mejor vaciado de la vejiga, al disminuir los efectos de la disinergia vésico-esfinteriana, disminuyendo también la práctica de esfinterotomías endoscópicas, intervenciones que siempre implican mayores riesgos, así como ingresos hospitalarios. El manejo de la toxina es prácticamente, salvando distancias geográficas, de uso ambulatorio.

Y por último, mencionaremos dos técnicas que van encaminadas a la mejor fijación del colector urinario externo, en casos de pene retráctil. Estas son la Cavernosopexia y la Plástia del ángulo peno-escrotal, que ocasionalmente se combinan, para procurar una mayor superficie de contacto entre la parte adhesiva del colector y la piel. Su práctica es también generalmente ambulatoria.

No citamos las técnicas de Neuromodulación o los Electroestimuladores sacros (SARS) porque ocuparan sin duda un capítulo exclusivo, pero quepa decir que son técnicas que , utilizando la corriente eléctrica, unas mediante un proceso quirúrgico y otras sin ello, pueden modificar el comportamiento del aparato urinario, tanto en la fase de almacenado como de micción.

Métodos de control de la incontinencia

En esta parte final, citaremos los diferentes métodos que se emplean en el control de la incontinencia urinaria, todos ellos con el intento de minimizar al máximo, la repercusión social o higiénica que esta representa.

-Cateterismo y auto-cateterismo intermitente. Técnica introducida por Sir Ludwig Guttmann en 1949, practicándose en condiciones de esterilidad, en el tratamiento de la vejiga de los pacientes con lesión medular. En 1966 pone de manifiesto las ventajas respecto a la sonda vesical permanente o la sonda supra-púbica. En 1972 Lapides introduce el concepto de cateterismo no estéril o limpio, muy difundido aún hoy en día, en lugares con fuerte condicionamiento socio-económico.

Esta técnica permite el vaciado periódico de la vejiga, evitando la presencia del cuerpo extraño que representa la sonda permanente, y con ello reduce la presencia de infección urinaria o de cálculos en la vejiga. Es la técnica de elección en el manejo de la vejiga neurógena de los lesionados medulares. Precisa de una cierta reducción de la ingesta hídrica (ingerir no más de 1 litro de líquidos al día), para lograr vaciados de 300 a 350 ml, en 3 o 4 ocasiones al día, con un límite práctico de 6.

Las complicaciones generadas por el cateterismo intermitente son las derivadas del paso de las sondas por la uretra, y estas son las infecciones urinarias, las falsas vías uretrales, la presencia de sangre en la orina o las estenosis de uretra, aunque con los nuevos materiales y los conceptos de sonda lubricada o pre-lubricada de baja fricción, se han logrado minimizar considerablemente.

-La Sonda Vesical Permanente, aunque hoy en día se considera una solución poco válida, representa a veces la única opción, ante pacientes de movilidad muy reducida, con gran espasticidad, dolor a la manipulación, o como medida temporal ante desplazamientos a zonas poco accesibles. Los riesgos son los enumerados con anterioridad, pero sobre todo, infección y litiasis. En el hombre las compresiones de la uretra pueden generar estenosis, divertículos y desgarros, muy frecuentes a nivel del meato urinario (hipospadias traumático). Si la colocación es inadecuada, o el globo de retención de la sonda es expulsado a la uretra, por un tirón en general, este puede crear una lesión por decúbito interno y al final un absceso o fístula urinaria. También el empleo de la silicona en este tipo de sondas, aminorando la incrustación y el contacto con las mucosas, evita complicaciones. Los períodos de recambio no deberían ser superiores al mes, aunque la variabilidad de las condiciones de la orina, puede facilitar períodos diferentes. También pueden asociarse los lavados vesicales semanales, con citrato sódico como anti-incrustante.

-Sonda Supra-púbica. Su empleo es casi superponible a la vesical permanente en cuanto a cuerpo extraño se refiere, pero evitando el contacto con la uretra. Su inserción es semi-quirúrgica, a través de una punción directa a la vejiga, controlada mediante ecografía. También representa una medida temporal ante la reparación de fístulas o patología uretral, a veces condicionadas por la expulsión espontánea de la sonda permanente, o ante la desfuncionalización extrema de la vejiga (micro-vejiga). Su recambio plantea pocas dificultades, si no se deja el tracto sin sonda durante horas. En este caso, una dilatación del mismo o una segunda punción, a veces son necesarias.

-Colector urinario. Es el dispositivo que permite la recogida de la orina mediante un preservativo, adecuadamente modificado, que se adhiere de forma permanente a la piel del pene.

Si bien los primeros se fabricaban de forma prácticamente artesanal, hoy en día se dispone de marcas comerciales de distintas características, que incluyen generalmente la silicona y la propiedad auto-adherente del dispositivo. Algunas modificaciones en la forma, permiten su más fácil aplicación o conexión a la bolsa recolectora de orina. Esta, de formas más o menos discretas, irá adosada a la pierna durante el día y a la cama durante la noche.

Los cuidados del colector son los de la piel, insistiendo en la higiene y sustitución diaria del mismo, a días alternos a lo sumo, si hay que emplear pastas adhesivas para su fijación.
Las complicaciones del mismo son las lesiones por presión o rozamiento, que pueden interesar todas las capas de la piel o estructuras adyacentes como la uretra. También con el látex, los casos de alergia o dermatitis recidivante, actualmente menos frecuentes con la silicona.

-Absorbentes y pañales. Tal vez el sistema más difundido, sobre todo entre la gente mayor. Su complicaciones más frecuentes son las dermatitis, si el recambio o la higiene son insuficientes. Hay toda una variedad de pomadas protectoras y reparadoras de la piel, que pueden emplearse. Algunas de tipo hidratante-descongestivo y otras, basadas en la pasta lasar, de efecto barrera contra la humedad.

Para los hombres con pequeñas pérdidas, se comercializan absorbentes en forma de bolsa que se adhieren a la ropa interior, y permiten evitar el uso del colector, resultando una solución adecuada y discreta. El empleo de estos sistemas de control, deberá ser adecuado y personalizado, y siempre encaminado a lograr una mayor integración social y una mejor calidad de vida.