Cannabis, su uso contra el dolor y la espasticidad y la necesidad de seguir investigando

El cannabis es una droga que se extrae de la planta Cannabis sativa, su consumo tiene dos ámbitos: el uso recreativo y el medicinal. Es una realidad en nuestro hospital que muchos pacientes solicitan información sobre su uso. Tras separar el debate que se deriva de la finalidad de un tipo de consumo u otro, lejos de ofrecer una información que puedan sugerir que su consumo no tiene consecuencias, sí debemos poner el foco en la necesidad de seguir investigando en el uso terapéutico de esta sustancia que mejore la calidad de vida de los pacientes. Información publicada en “Infomédula”.

El pasado mes de octubre de 2021 se debatió en el Congreso de los diputados sobre la legalización del consumo recreativo del Cannabis y, finalmente, el resultado fue negativo. PP, VOX y PSOE se opusieron durante el debate, lo que bloqueó la propuesta de Más País, Podemos y otros socios del Gobierno. Sí parece que se legalizará su uso terapéutico, aunque para eso aún falta tiempo. Lo cierto, y este es un hecho cotidiano en nuestro hospital, es que muchos pacientes preguntan a nuestros facultativos si fumar un porro les aliviará algunos síntomas de la lesión medular, como el dolor neuropático o la espasticidad.

El cannabis es una droga que se extrae de la planta Cannabis sativa, con su resina, hojas, tallos y flores se elaboran las drogas ilegales más consumidas en España: la marihuana, las partes secas de la planta, y el hachís, una pasta de resina prensada.

El consumo de la marihuana se está incrementando en Europa, en España en particular ha experimentado una tendencia ascendente desde 1995. En la actualidad  el 37,5 por ciento de la población de entre 15 y 64 años la ha probado alguna vez, según la encuesta  del Ministerio de Sanidad.

Los expertos que hemos consultado coinciden en expresar que el consumo de cannabis tiene dos ámbitos: el uso recreativo y el  medicinal y que es importante separar el debate que se deriva de la finalidad de un tipo de consumo y de otro, sobre todo por no ofrecer una información  errónea con noticias que puedan sugerir que su consumo no tiene consecuencias. En este sentido José Tempero, director Médico de la empresa Tilray, primer productor de cannabis medicinal a nivel mundial, destaca la importancia de dejar claro qué significa el uso médico del cannabis y los cannabinoides en Europa. “Son productos a base de cannabis de grado farmacéutico, bajo supervisión médica continua, que son prescritos —de forma adyuvante— en función de un diagnóstico previamente establecido. Estos se ofrecen como una solución adicional, que busca mejorar la calidad de vida de unos pacientes que se encuentran en situaciones difíciles, al sufrir enfermedades muy debilitantes cuyos tratamientos actuales no les permiten controlar sus síntomas”.

Los dos ingredientes principales del cannabis son el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). El THC es el que te «coloca» y te embriaga, en su aspecto negativo puede llevar a la aparición de síntomas psicóticos en un porcentaje que se multiplica por cinco respecto a la población que no lo consume; si su consumo se inicia a edad temprana, por ejemplo en la adolescencia, puede llegar a generar un cambio estructural en el cerebro.

Hoy por hoy en España es ilegal cultivar cannabis para fines comerciales, salvo autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y está prohibida su venta, pero está descriminalizado cultivar para uso personal y no se penaliza su consumo individual, eso sí consumirlo en público conlleva una multa  600 euros, que se reduce a la mitad por el pago inmediato.

CBD mucho por estudiar

El segundo ingrediente, el CBD, tiene un potencial terapéutico con mucho campo por estudiar y todos los  países de la Comunidad Europea, salvo  España y Bélgica, cuentan con programa de cannabis medicinal. Además de que no produce efectos psicotrópicos, como el THC, resulta imprescindible contrastar con evidencia científica de calidad su eficacia con fines antiinflamatorios, analgésicos, neuroprotectores, anticonvulsivantes, antioxidantes, anti-náusea y antiemético, antitumorales, ansiolíticos, anti psicóticos e inmuno-moduladores.

Precisamente la evidencia científica y el proceso de investigación y desarrollo que se encuentra detrás de estos productos derivados del cannabis, su prescripción y seguimiento médico son los pilares básicos ante una potencial regulación del cannabis medicinal en España.

Según el Jefe del Laboratorio de Neuroinflamación del Hospital Nacional de Parapléjicos, Eduardo Molina los productos obtenidos de la planta de Cannabis son sin duda de los más antiguos que se registran en la farmacopea universal. Su uso lúdico, industrial o medicinal cayó en desgracia en los años 30 del pasado siglo tras publicarse la Marihuana Tax Act en EEUU. En cambio en los años 90 comenzó su legalización en varios estados de EEUU. Con este comentario introductorio quiero señalar que no estamos descubriendo nada nuevo en el ámbito de la farmacología o medicina.

En el sistema nervioso central el receptor más abundante que tenemos es el receptor cannabinoide CB1 y está en nuestras células porque estas sintetizan sustancias con actividad cannabinoide, son los denominados endocannabinoides. Lo que a día de hoy denominamos sistema endocannabinoide participa en múltiples procesos fisiológicos y la utilización de sustancias cannabinoides naturales, derivadas de la planta, o sintéticas ha demostrado utilidad terapeútica en diversos modelos de enfermedades. El salto que hay que dar ahora es al paciente y para eso hacen falta resultados obtenidos en ensayos clínicos con preparados farmacológicos adecuados.

Quiero señalar que con frecuencia es más efectivo un extracto total de cannabis que dos componentes aislados como encontramos ya en algunos medicamentos. No obstante ya se dispone de algunos fármacos autorizados como el Sativex o el Epidiolex para patologías concretas, pero hay pacientes con patologías varias, entre ellas la lesión medular, que consumen extractos de cannabis inhalado y reportan importantes beneficios que no consiguen con la medicación convencional. Insisto en que necesitamos resultados en modelos experimentales y ensayos clínicos y además formación porque la mayoría de los médicos o farmacéuticos desconocen cualquier aspecto relacionado con la posible utilidad de los fármacos cannabinoides.

En un debate on line , organizado por la Asociación Española de Informadores de la Salud (ANIS), el Dr. Juan Pablo Leiva, presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) se «deberían clarificar conceptos básicos, entendidos dentro de un contexto, para identificar cuáles son las cuestiones prioritarias que deberían abordarse en la investigación sobre el cannabis medicinal. En este sentido, el abordaje de su regulación debe ser multidisciplinar, para poder entender las múltiples aristas de esta cuestión. Necesitamos un enfoque que dé valor a la salud y a su promoción, y que no esté centrada en la patología y la ausencia de tratamientos exclusivamente».

Por su parte, Dr. Jesús de Santiago, coordinador del Grupo de Interés en Cannabinoides de la Sociedad Española del Dolor (SED), señala que actualmente, la cantidad y la calidad de la evidencia médica “aún es baja para poder recomendar su utilización convencional en el tratamiento del dolor neuropático crónico o el dolor oncológico. Ésta, sólo debe ser considerada como parte de un tratamiento y seguimiento multidisciplinario, dentro del marco europeo que marca la Federación Europea del Dolor (EFIC) y preferiblemente como medicamento coadyuvante si los tratamientos recomendados dentro de las guías en primera y segunda línea no han proporcionado suficiente eficacia o tolerabilidad”.

Nuestra experiencia en el Hospital Nacional de Parapléjicos

El responsable de la Unidad del Dolor del HNP, el doctor Francisco Calderón, atiende a lesionados medulares con dolor neuropático central y con espasticidad, “hay estudios  de derivados del cannabis para el dolor neuropático, el problema es que su uso no está autorizado como terapia farmacológica. El único medicamento cannábico aprobado en España y cubierto por la Seguridad Social es Sativex, un spray de aplicación en la mucosa oral que contiene un extracto alcohólico de la planta Cannabis sativa”.

Antes, cuando lo traían de Canadá, el Sativex estaba autorizado solo para dolor neuropático de causa oncológica, afirma el Dr. Calderón, “ahora lo usamos para la espasticidad en esclerosis múltiple. Hay cuatro grados de espasticidad y cada uno de ellos requiere un tipo de terapia y de fármacos. Nosotros el Sativex lo tenemos  protocolizado para el grado dos en el protocolo de tratamiento  de es espasticidad”.

El paciente tiene que pasar un estudio psiquiátrico porque  una de las contraindicaciones de esta medicina es que puede generar brotes psicóticos, consecuentemente no proporcionamos esta medicina al paciente que tenga antecedentes psiquiátricos, pues estos brotes psicóticos con el cannabis  pueden ser  aparatosos, (algunos están relacionados con suicidio).

Otra cuestión añadida al Sativex es que es caro y de uso hospitalalario, el paciente no lo puede comprar en la farmacia, tiene que venir a recogerlo al hospital. Mi experiencia con el resultado de de esta medicina suministrada no ha sido muy efectiva, a la mayoría de los que se les ha suscrito han abandonado el tratamiento.

Cuando los tratamientos farmacológicos legales fallan hay pacientes con lesión medular que me cuentan que usan marihuana y que esta les produce más efecto fumada que en infusión. Lo cierto, afirma el Dr. Calderón es que “la mayoría de las personas con lesión medular que  consumen marihuana, ya la consumían antes de la lesión. Los que no la consumían son reacios a hacerlo o, cuando lo han intentado, han expresado un miedo a una experiencia desagradable”.

Al abordar el panorama actual del consumo de cannabis medicinal entre la población de personas con lesión medular nos encontramos con el caso, por ejemplo, de Juan Rodríguez, tetrapléjico desde hace 30 años, ha cursado la primera solicitud de un particular a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AMEPS), basada en «el amparo del Derecho a la Salud» para que le permita cultivar el cannabis y producir flores con contenido en tetrahidrocannabinol (THC) que serán usadas como medicamento para tratar la espasticidad  y el dolor crónico que sufre.

Una visión desde la psicología clínica, por Mª Carmen Fernández

El creciente debate respecto de la regulación o legalización del uso medicinal del cannabis es un tema muy controvertido que conlleva muchas implicaciones para los profesionales de la salud, los encargados de formular políticas y la sociedad en general. Hay estudios que dan cuenta de un aumento creciente, progresivo y constante de publicaciones al respecto, especialmente en los últimos 5 años(1). Sin embargo aún queda pendiente mucho trabajo para que la decisión de aplicar un tratamiento basado en cannabis o sus derivados en un paciente, cuente con los mismos criterios médicos que rigen la administración de cualquier otro fármaco.

En lo que entra dentro de mi disciplina profesional y mi área de trabajo el interés que suscita en los pacientes el posible consumo de cannabis se debe sobre todo al alivio en mayor o menor grado del dolor neuropático refractario crónico que en ocasiones experimentan. Asimismo hay datos que apuntan a efectos beneficiosos en ansiedad, insomnio y  mejora de síntomas de estrés postraumático. También parece haber hallazgos respecto de la posible utilidad del uso medicinal del cannabis en los abordajes del consumo problemático de drogas bajo el enfoque de reducción de daños para disminuir el consumo de otros fármacos (opioides, benzodiacepinas) y otras drogas lícitas (alcohol, tabaco) o ilícitas.

Sobre los efectos perjudiciales consignados se acentúan los potenciales riesgos de que un uso medicinal del cannabis se transforme en un consumo problemático de cannabis u otras sustancias. Según estudios no existe evidencia contundente que asocie el uso medicinal de cannabis con una elevación de los niveles de uso recreativo de cannabis por parte de la población. Por otra parte existen datos que apuntan a que el uso medicinal de cannabis en pacientes con lesión medular crónica puede hacerlos más vulnerables a complicaciones y a la aparición de factores de riesgo de trastornos por uso de sustancias, como el aislamiento social.

Desde mi experiencia profesional conozco a varios pacientes que tras años de lesión medular aprenden a manejar las complicaciones asociadas como el dolor neuropático (especialmente), la espasticidad y otra sintomatología más de tipo emocional… y entre los recursos que utilizan para ello está el consumo de cannabis, adquirido en forma de “para uso recreativo”.

Un paciente – llamémosle ASJ- con lesión medular cervical (C3) desde hace 15 años refiere que ocasionalmente utiliza cannabis porque le produce un alivio importantísimo de su intenso y crónico dolor neuropático, sin embargo, cuida mucho de reducir al máximo posible el cannabis que consume (en cantidad y días) ya que sabe clara y experiencialmente que su consumo también lleva aparejado un aumento de complicaciones en otros aspectos de su lesión medular (complicaciones respiratorias, por ejemplo).

Otro paciente refería en revisión a los 6 meses del alta en el HNP que tenía la impresión que debido al consumo de cannabis había conseguido que su médico pudiera ir bajando notablemente otros fármacos analgésicos, psicofármacos, etcétera.

Por mi parte, en este sentido como en el resto de aspectos de adaptación emocional (y en general) a la lesión medular, intento acompañar al paciente con psicoeducación y otras herramientas terapéuticas para que desarrollen capacidad de autorregulación maximizando su bienestar de un modo no reduccionista, esto es, encontrando un balance equilibrado y funcional  entre las bondades y los riesgos que implican todas las cuestiones humanas.

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